สมัครนายหน้า

ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้าชื่อ *

ชื่อ *

นามสกุล *

วัน/เดือน/ปี เกิด (ค.ศ.) *

เพศ *

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก * *ตัวอย่าง 0123456789123

อีเมล * *ตัวอย่าง register@email.com

หมายเลขติดต่อ * *ตัวอย่าง 0987654321

หมายเลขติดต่อ ( เพิ่มเติม ) *ตัวอย่าง 0987654321

บ้านเลขที่ *

หมู่

หมู่บ้าน

โครงการ

ชั้น

ห้อง

ซอย

ถนน

จังหวัด *

อำเภอ / เขต *

ตำบล / แขวง *

รหัสไปรษณีย์ *

เลขที่ใบอนุญาต *

วันที่ใบอนุญาตหมดอายุ (ค.ศ.) * *ตัวอย่าง 12/01/20XX

รูปบัตรอนุญาตนายหน้า * อัพโหลดรูปถ่ายบัตรอนุญาตนายหน้า

รูปบัตรประชาชน * อัพโหลดรูปถ่ายบัตรประชาชน

รูปหน้าบัญชีธนาคาร * อัพโหลดรูปหน้าบัญชีธนาคาร

รหัสสมาชิก *ตัวอย่าง AG6000002